Hundratals lex Sarah-rapporter nådde aldrig rätt funktion i Göteborg

Ny kartläggning visar omfattande och strukturella brister inom Förvaltningen för funktionsstöd. Under tre år skickades 862 rapporter som markerats som lex Sarah aldrig vidare till socialt ansvarig samordnare för bedömning och utredning.

GÖTEBORG. En ny rapport från Göteborgs Stads Förvaltning för funktionsstöd visar återkommande och förvaltningsövergripande brister i hur avvikelser och lex Sarah har hanterats under åren 2023–2025.

Rapporten, daterad den 3 september 2026, har tagits fram på uppdrag av nämnden för funktionsstöd. Bakgrunden är bland annat en extern granskning som genomfördes efter att allvarliga brister och missförhållanden hade uppmärksammats på ett av kommunens boenden under 2025.

Kartläggningens slutsats är tydlig. Problemen handlar inte bara om enstaka verksamheter eller enskilda chefer. Förvaltningen beskriver själv bristerna som ”återkommande, förvaltningsövergripande och i flera delar strukturella”. Problemen finns bland annat inom rutiner, uppföljning, återkoppling, kompetens, IT-system och hanteringen av lex Sarah.

862 lex Sarah-rapporter skickades inte vidare

Den mest uppseendeväckande uppgiften gäller lex Sarah.

När en avvikelse bedöms kunna vara ett missförhållande eller innebära en påtaglig risk för missförhållande ska ansvarig chef informera socialt ansvarig samordnare, SAS. SAS ansvarar sedan för bedömning och utredning och beslutar på delegation om ärendet ska anmälas till Inspektionen för vård och omsorg, IVO.

Men kartläggningen visar att en betydande del av rapporterna aldrig kom dit.

Under 2023 registrerades 639 rapporter som lex Sarah. 275, motsvarande 43 procent, skickades inte till SAS.

Under 2024 registrerades 725. 343, eller 47 procent, skickades inte vidare.

Under 2025 registrerades 668. 244, eller 37 procent, nådde inte SAS. Rapporten anger samtidigt att det finns en viss felmarginal i siffrorna.

Det innebär sammanlagt 862 rapporter under tre år som enligt kartläggningens tabell inte skickades till SAS.

Konsekvensen beskrivs uttryckligen i rapporten: alla rapporterade lex Sarah blev därmed inte föremål för bedömning och utredning enligt den gällande processen.

Problemet är dessutom äldre än den granskade perioden. SAS hade enligt rapporten gjort kontroller av 2021 och delar av 2022 som visade motsvarande brister.

Systemet var beroende av ett mejl från chefen

En förklaring som pekas ut är själva konstruktionen av rutinen.

När en avvikelse markerats som lex Sarah skickades ingen automatisk notifiering till SAS. I stället var systemet beroende av att ansvarig chef manuellt skickade avvikelsenumret via e-post. Om det steget uteblev riskerade rapporten att inte komma vidare.

Förvaltningen har begärt att systemleverantören ska införa automatisk notifiering. Enligt rapporten planeras funktionen först till en senare systemversion, med planerat införande under 2027.

Oro för negativa konsekvenser kan ha påverkat rapporteringen

Kartläggningen pekar även på ett annat problem: underrapportering.

Vid förbättringsdialoger och fördjupade egenkontroller konstaterades att vissa verksamheter rapporterade få avvikelser i förhållande till de risker som hade identifierats.

Det framkom också bristande kunskap om vad som ska rapporteras som avvikelse och vad som omfattas av lex Sarah. Dessutom uppgav verksamheter osäkerhet kring rutinerna och i vissa fall oro för negativa konsekvenser. Enligt rapporten kan detta bidra till underrapportering.

Det är en viktig formulering. Rapporten slår inte fast vilka negativa konsekvenser medarbetare varit rädda för eller att någon faktiskt utsatts för repressalier. Men den konstaterar att sådan oro förekommer och kan påverka viljan att rapportera.

Avvikelser utreds sent och dokumentationen brister

Problemen slutar inte när en avvikelse väl har rapporterats.

Interna och externa granskningar visar enligt rapporten att den fortsatta hanteringen ofta brister. Det kan dröja innan en utredning påbörjas och innan ärenden avslutas. Dokumentationen av utredningar och av vilka åtgärder som genomförts eller planerats beskrivs också som ofta bristfällig.

Förvaltningens egen process saknar dessutom tydliga tidsgränser. Det framgår inte tydligt hur snabbt en avvikelse ska registreras, när utredningen ska starta eller inom vilken tid ärendet ska avslutas och följas upp.

År 2025 registrerades totalt 14 794 avvikelser. När statistiken togs fram under första kvartalet 2026 var 18 procent fortfarande inte avslutade. Rapporten påpekar dock att detta delvis beror på att avvikelser från slutet av 2025 ännu inte hunnit färdigbehandlas.

Svårt att se mönster i tusentals avvikelser

Rapporten riktar också kritik mot möjligheten att använda avvikelserna för att upptäcka återkommande problem.

Treserva innehåller ett stort antal kategorier och valmöjligheter. Liknande händelser kan därför registreras på olika sätt. Det påverkar enligt kartläggningen statistikens jämförbarhet och tillförlitlighet och gör det svårare att identifiera mönster.

Det är särskilt betydelsefullt eftersom avvikelser inte bara ska arkiveras som ännu en administrativ hög i kommunens digitala källare. De ska användas för att förstå varför något gått fel och förhindra att det händer igen.

Men rapporten konstaterar att avvikelser endast i begränsad omfattning analyseras utifrån orsaker, mönster och risker. Det saknas också i flera fall systematik för att följa upp vilka åtgärder som genomförts och vilken effekt de fått.

Brister även i samarbetet med sjukvården

Kartläggningen hittar också problem i samarbetet mellan kommunen och Västra Götalandsregionen.

Avvikelser behöver hanteras parallellt i både MedControl Pro och kommunens eget verksamhetssystem, vilket försvårar en sammanhållen uppföljning. Hanteringen är dessutom beroende av en utsedd funktion som vidarebefordrar ärenden mellan organisationerna, något rapporten beskriver som en sårbarhet och risk för flaskhalsar.

Många av dessa avvikelser handlar om brister i handläggning, samordnad individuell plan, SIP, och informationsöverföring. Brister i kommunikationen kan enligt rapporten leda till fördröjda insatser, bristande kontinuitet och oklar ansvarsfördelning.

Utredningsskuld växte hos SAS

Samtidigt minskade bemanningen inom SAS på grund av personalavgångar och sjukfrånvaro. Antalet ärenden som kunde utredas blev färre än antalet som kom in och en utredningsskuld byggdes upp.

SAS tvingades därför prioritera de mest allvarliga ärendena samtidigt som väntetiderna ökade. Under 2026 förstärktes organisationen och från april fanns åtta SAS i tjänst, tre fler än tidigare.

Förvaltningen har nu en plan för de lex Sarah-rapporter från 2024 och 2025 som inte hade skickats vidare. Målsättningen enligt rapporten är att samtliga ska vara hanterade under hösten 2026.

Förvaltningen: problemen är strukturella

Det kanske mest centrala i rapporten är att förvaltningen själv inte beskriver problemen som isolerade misstag.

I analysen konstateras att bristerna finns inom processer, stödmaterial, utbildning, IT-system, uppföljning, statistik och lex Sarah. Problemen anses därför handla om hur förvaltningen som helhet styr, stödjer och följer upp avvikelsearbetet.

Rapporten lyfter särskilt lex Sarah-hanteringen som allvarlig och konstaterar att bristerna har påverkat förutsättningarna för en säker och skyndsam hantering.

Förvaltningen har nu påbörjat flera åtgärder. Bland annat ska utbildningen förbättras, antalet SAS har utökats, egenkontroller har införts och processen ska förenklas. Man vill också införa tydligare tidsramar och förbättra möjligheten att analysera och följa upp avvikelser.

Men rapportens kanske tyngsta besked ligger i siffrorna: under tre år registrerades 2 032 rapporter som lex Sarah. Av dessa skickades 862, cirka 42 procent, inte vidare till SAS enligt rapportens sammanställning.

Det är en brist som går rakt in i kärnan av lex Sarah-systemets funktion: att misstänkta missförhållanden och risker ska upptäckas, bedömas, utredas och användas för att förhindra att människor drabbas igen.

Jimmy Steffensen